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この質問票には21の質問があり、それぞれ4つの選択肢があります。
質問ごとに、4つの選択肢のうち今日を含めて最近１週間（初回のみ２週間）に最もあてはまると思う選択肢の点数の欄にチェックを入れてください。
複数の選択肢が同じくらい当てはまると思うときは、その中で一番大きい数（１～４）の選択肢にチェック入れてください。
全ての入力が終わったら一番下の「送信」ボタンを押してください。

[beck]

１．　悲しい気持ちを感じますか。





２．　ご自身の将来について、どう考えていますか。





３．　過去の失敗について、どう思っていますか。





４．　満足感を感じていますか。





５．　罪の意識は感じますか。





６．　罰を受けていると感じますか。





７．　自分を信頼していますか。





８．　自分に批判的ですか。





９．　自殺願望はありますか。





１０．泣きますか。





１１．イライラしたり緊張や興奮しますか。





１２．他人や物事、活動への興味をなくしてないですか。





１３．決断が出来ていますか。





１４．自分を価値の無い人間だと思いますか。





１５．元気がありますか。





１６．睡眠の変化はありましたか。





１７．いつもより怒りっぽくなりましたか。





１８．食欲の変化はありますか。





１９．集中力がありますか。





２０．疲れていますか。





２１．セックスへの関心は無くなっていませんか。